KONSEP DOKUMENTASI KEBIDANAN

A.    PENGERTIAN DOKUMENTASI

Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan pustaka, baik berbentuk tulisan maupun bentuk lainnya seperti gambar,video,rekaman,pita suara dan film. (Suyono Trimo1987). Dokumentasi dalam bahasa inggris berarti satu atau lebih lembaran kertas resmi dengan tulisan diatassnya.

Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum“. Dokumen meliputi segala jenis catatan tertulis, gambar atau rekaman yang berkaitan dengan keperluanb pengelolaan baik bersifat hardcopy ataupun softcopy.

B.       PENGERTIAN DOKUMENTASI KEBIDANAN

Dokumentasi asuhan dalam pelayanan kebidanan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh bidan setelah memberi asuhan kepada pasien. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan kebidanan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi kebidanan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan.

C.      TUJUAN DAN FUNGSI DOKUMENTASI

Kegiatan pendokumentasian merupakan unsur pokok dalam pertanggungjawaban kinerja profesi kebidanan. Catatan pasien merupakan suatu dokumen legal berbentuk tulisan, menggambarkan asuhan kebidanan yang diberikan. Dokumentasi asuhan kebidanan pada pasien dibuat untuk menunjang tertibnya administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di tempat pelayanan kebidanan, antara lain di rumah sakit, puskesmas, rumah bersalin atau bidan praktek swasta. Tujuan dari kegiatan pendokumentasian asuhan kebidanan, antara lain :

1. Sebagai Sarana Komunikasi

Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:

a. Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim

kesehatan.

b. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan kebidanan pada pasien.

c. Membantu tim bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.

Melalui dokumentasi ini, diharapkan tidak akan ada rencana asuhan yang sama sekali tidak dilakukan serta bidan mampu memperkecil kesalahan dalam melakukan asuhan kebidanan.

2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat

Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan kebidanan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan bidan dalam melaksanakan tugasnya, maka bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.

3. Sebagai Informasi statistik

Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat membantu

merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana,

prasarana dan teknis.

4. Sebagai Sarana Pendidikan

Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan

benar akan membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.

5. Sebagai Sumber Data Penelitian

Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan kebidanan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan kebidanan yang aman, efektif dan etis.

6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan

Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh perawat/bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan kebidanan dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.

7.Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Kebidanan

Berkelanjutan Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.

D.ASPEK LEGISLASI DALAM DOKUMENTASI

Dokumen asuhan kebidanan harus mudah dibaca, berisi data akurat dan dapat mengkomunikasikan informasi penting tentang seorang pasien yang ditangani oleh bidan ke beberapa professional. Dokumentasi asuhan kebidanan bisa menjadi landasan berbagai kasus gugatan dan menjasi alat membela diri bagi bidan dan institusi pelayanan kesehatan yang bersangkutan. Dapat digunakan sebagai bukti penting dalam mengevaluasi asuhan yang telah diberikan oleh bidan.

1. Komunikasi

- Koordinasi Asuhan Kebidanan

- Mencegah informasi yang berulang

- Menurunkan kesalahan dan meningkatkan asuahan kebidanan

- Penggunaan waktu yang efisien

2. Mekanisme pertanggunggugatan

- Dapat dipertanggung jawabkan kualitas maupun kebenarannya

- Secara hukum dapat melindungi bidan

3. Metoda pengumpulan data

- Kemajuan klien yang dapat dipercaya

- Detaksi kecenderungan yang mungkin terjadi

- Bahan penelitian

- Data statistik

4. Sarana keperawatan secara individual

5. Sarana untuk evaluasi

6. Sarana untuk meningkatkan kerjasama antar disiplin dalam tim kesehatan

7. Sarana pendidikan lanjutan

8. Audit untuk memantau kualitas pelayanan kesehatan

Pelayanan kesehatan yang diterima dalam kompetensi yang berhubungan dengan asuhan     kebidanan

E. MANFAAT DOKUMENTASI KEBIDANAN

1. Aspek Administrasi

Berisi tentang catatan yang menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab tenaga medis dan paramedis termasuk tenaga bidan dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan ibu dan anak.

Berguna untuk:

a. Koordinasi asuhan yang diberikan oleh beberapa orang

b. Menghindari / mencegah info yang berulang

c. Mengurangi kesalahan sehingga bisa meningkatkan kualitas asuhan

d. Menggunakan waktu sebaik-baiknya

e. Mncegah kegiatan yang tumpah tindih

2. Aspek Hukum

Bukti dokumen tersebut adalah sebagai tanda bukti unit pelayanan kesehatan terhadap segala usaha dalam menyembuhkan pasien sehingga berkas dokumentasi medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehatan maupun pasien.

3. Aspek pendidikan

Data / informasi tentang kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan dapat digunakan sebagai bahan / referensi pembelajaran bagi siswa / profesi kesehatan.

4. Aspek Ekonomi

    Sebagai acuan pertimbangan dalam biaya perawatan bagi klien.

5. Aspek manajemen

a. Untuk memantau kualitas pelayanan

b. Untuk menilai tingkat keberhasilan asuhan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.

F.                 PRINSIP-PRINSIP PENDOKUMENTASIAN

Isi Pencatatan

1. Mengandung Nilai Administratif

Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan kebidanan merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan.

2. Mengandung Nilai Hukum

Misalnya catatan medis kesehatan kebidanan dapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehaan, maupu pasien.

3. Mengandung Nilai Keuangan

Kegiatan pelayanan medis kebidanan akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.

4. Mengandung Nilai Riset

Pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di masa lalu.

5. Mengandung Nilai Edukasi

Pencatatan medis keperawatan/kebidanan dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.